财政学和会计学:首例针对合同条款而非实际纠纷的重疾险诉讼

来源:百度文库 编辑:作业大巴 时间:2020/02/19 16:14:39

首例针对合同条款而非实际纠纷的重疾险诉讼

时间:2006-02-10 00:00来源: 作者: 点击: 次  分享到 :一键群发QQ空间新浪微博人人网更多...

只保死不保病6投保人要求撤销合同全额退保被拒
友邦重大疾病险将被诉诸法律
这是首例针对合同条款而非实际纠纷的重疾险诉讼

 

 
    “这些保险不是保大病的,是保死的,这些条款你要是符合了,就非死不可,不可能在活着的时候拿到赔偿金。”

  近日,友邦保险的一款重大疾病险遭到投保人的强烈质疑。记者今天获悉,6名投保人撤销合同、全额退保的要求2月8日被拒绝,投保人将向法院递交诉状。这也将是首例没有具体的理赔纠纷而是针对合同条款的重疾险诉讼,代理此案的马辉律师表示,案件带有公益性质。

  理由:条款显失公平

  重大疾病险是许多人买保险的主要选择。去年8月26日,深圳的李先生购买了一份友邦“守护神两全保险及附加重大疾病保险”,这份保险的基本保险金额为15万元,缴费年限27年,附加加惠十年期定期寿险的保险金额20万元整,缴费年限5年,年交保费5291元。

  去年年底,一篇题目为《在中国千万不要买保险》的网络文章引起了保险业的震动。该文作者自称是友邦重大疾病保险的客户。“在请教了一位医生朋友之后发现,保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处。合同中第八条第三项关于对某些疾病的释义定义违背了基本的医学原则。如果按照合同条款规定,某些情况下,被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿。”

  李先生对照自己购买的保险合同,发现的确如此。既然保死不保病,重大疾病险还有什么价值和意义?今年1月20日,他向友邦保险公司发出了《关于解除保险合同并要求返还保险费的函》,1月23日,友邦回复,但并没有对投保人函中的问题予以解决或正面回复。2月8日,友邦客户服务中心的第二封回函则明确拒绝了全额退还保险费的要求。

  起诉状中李先生认为,保险公司没有履行告知义务,合同显失公平,保死不保病的现实状况造成合同没有必要继续履行,要求按照合同法第五十四条规定,撤销合同,退还所有保险费。

  重疾险的普遍问题

  因其专业及严重的信息不对称,重疾险一直以来因为难保大病、条款难懂、理赔苛刻等问题颇受争议。

  友邦深圳分公司客服部的人员表示,友邦在销售保险产品的时候,工作人员都进行了充分说明,客户也是签了回执的,不存在故意欺诈。对重疾险存在的争议不只友邦一家,其他公司同样存在,而且重疾险合同在保监会备过案,是符合相关法律规定的。

  友邦的一份内部文件还列出了北京地区2002年8月至2005年10月31日以来关于此险种的重大理赔个案共29起,最高赔付金额20万元,最低12750元,文中还提出了保险医学与临床医学有区别的观点。

  对此,同为投保人代理此案的广和律师事务所律师马辉表示,这纯属保险公司自创的名词。有着近20年律师执业经验的马律师表示,重疾险在条款释义上有很大弹性。不仅友邦保险公司,其他保险公司也是如此,这也是此案带有公益性质的原因。

  之前他曾代理的一个重疾险案件中,当事人中风后倒地却不赔,理由是不符合“已经不能工作”的条件,保险公司的解释是瘫在床上一动都不动才是不能工作。

  保险专家郝演苏从另一角度认为,保险公司的赔付率低于20%或者高于80%都是不正常的,太低不能帮投保人转嫁风险,太高则影响保险公司的赢利能力。如果赔付率低于10%则是不道德的,赔付率接近零则是欺骗行为。

  但投保人无从了解。保监会人士认为,保险人的保险责任和除外责任从保险原理看是否合理匹配,监管部门在审批时需要考虑。如果一个普遍存在的事故风险在条款中是除外的不赔的,它的合理性就值得怀疑。

  据了解,目前,市场上的重疾险有18种、25种甚至40种疾病,但有的病发病率很低,而且疾病种类增加保险责任未见增加,营销员经常语焉不详,引起诚信危机。

  广东广和律师所胡小领律师表示,在国外及香港地区,重疾险多数情况下是一种临终关怀性保险。若得了条款上的重大疾病,在享受社会基本医疗保险体制下的治疗之外,得到一笔额外的保险赔偿,可以使被保险人有尊严的离开人世。

    律师解读友邦重疾险

    友邦的此款保险产品中到底有哪些显失公平、甚至欺诈之处呢?法医出身、代理此案的广东广和律师事务所胡小领律师从专业角度分析,友邦附加重大疾病保险条款第八条第三项关于对某些疾病的释义的确违背了基本的医学原则,有几种病几乎无法得到理赔。

  以癌症为例。目前,医学上诊断恶性肿瘤的手段包括:临床表现、实验室检查、影像检查、病理检查(组织涂片、穿刺活检、手术切除病理切片检查)等。乳腺癌、肝癌等恶性度较高的肿瘤通常发现时已接近晚期,仅通过临床表现、影像学检查、实验室化验即可以确诊,甚至无须病理检查。治疗方面,手术治疗无价值的情况下直接放疗、化疗或介入治疗。胃癌、宫颈癌活检是最常规且相当准确的诊断方法,如晚期扩散手术治疗无价值的情况下则直接放化疗。恶性淋巴瘤对放化疗相当敏感,一般不采用手术切除治疗。鼻咽癌一般也是直接放化疗的。

  条款规定,“癌症诊断必须依病理依据”,但“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不得作为病理依据”,这就意味着只有手术对切除组织进行病理检查才可能符合赔付条件。

  而条款对癌症的诊断要求,则必须是“病理切片检查或血液系统标本阳性病理报告为依据”,这一点与科学事实相违背,这也意味着手术治疗无价值的肿瘤,由于缺乏相关的病理证据是得不到赔偿的,或者说只能在病人死后必须通过病理解剖组织学检查确认是癌症,这样病人才能得到赔偿。

  他说,总之大部分恶性肿瘤,几乎包括所有的晚期恶性肿瘤,血液淋巴系统恶性肿瘤,依据条款都无法合理赔偿。

  再如急性心肌梗塞。条款要求有典型的胸痛症状。胡小领表示,心肌梗塞的临床状千变万化,部分病人疼痛位于上腹部,被诊急腹症,部分疼痛放射下颌、颈、背被误认为是骨关节痛,重症病人甚至发现时已死亡,根本无法了解生前症状。

  条款还要求心电图显示典型心肌梗塞迹象。但部分病人由于用药或疾病本身原因,心电图无法记录到典型心梗表现,冠状动脉造影则可直接显示心梗的精确部位及程度。这种病也很难得到理赔。

  还有冠状动脉外科手术。合同条款的定义是,因冠状动脉疾病而接受一条或以上冠状动脉的开胸手术,且必须提供进行手术必要性的冠状动脉造影证据,但不包括血管成形术,激光治疗或其他在动脉之内做手术。

  按照条款规定,赔付的前提是必须接受开胸手术,但大部分情况下,冠状动脉疾病并不需要开胸治疗。

(责任编辑:中外民商裁判网)